Ga naar de startpagina van Fontys Hogescholen
 
 

Inschrijfformulier scholingstraject Technologie in de Gemengde Leerweg

Bedankt voor uw interesse in het scholingstraject Technologie in de Gemengde Leerweg. Vul het onderstaande inschrijfformulier zo volledig mogelijk in. Wij zullen daarna zo spoedig mogelijk contact met u opnemen. 

 

Startdatum: 29 mei 2012

Cursusduur: 4 uur per week

Aantal bijeenkomsten: 25

Lesplaats: Nog nader te bepalen

 

Voor meer informatie over het scholingstraject kunt u contact opnemen met:

Dhr. Paul Dirckx, Fontys PTH Eindhoven

E-mail: p.dirckx@fontys.nl

Telefoon: 0877-878518 of 0650242183

 

1. Persoonlijke gegevens
Achternaam:
Tussenvoegsel:
Officiele voornamen:
Roepnaam:
Nationaliteit:
Geslacht:
Geboortedatum (dd-mm-jj):
Geboorteplaats:
Huisadres:
Postcode:
Woonplaats:
Land:
Telefoonnummer:
Mobiele telefoon:
Huidige functie:
E-mail:

 

2. Vooropleiding(en)
Opleiding:
Diploma behaald:
Jaar diploma behaald:
Indien gewenst/van toepassing kunnen hieronder aanvullende opleidingen worden ingevuld.
Opleiding:
Diploma behaald:
Jaar diploma behaald:
Opleiding:
Diploma behaald:
Jaar diploma behaald:

 

3. Gegevens voor de facturering
De kosten voor het scholingstraject worden:
Opmerking: u krijgt de gekozen betalingsinformatie zo spoedig mogelijk toegestuurd.

 

4. Gegevens werkgever (indien van toepassing)
Naam bedrijf/instelling:
Telefoonnummer bedrijf:
Naam contactpersoon:
Telefoonnummer contactpersoon:
Postadres:
Postcode:
Plaats:
Bezoekadres:
Postcode:
Plaats:

 

5. Ruimte voor opmerkingen/aanvullende informatie
Opmerkingen/aanvullende informatie:

 

 

Regeling inschrijfvoorwaarden Fontys Hogescholen voor cursisten (en contractanten).