Opleidingscentrum Speciale Onderwijszorg | Fontys

Home / Inschrijven InService 2012

Inschrijfformulier

In Service 2012

Gegevens deelnemer:

(LET OP: alle GELE velden dienen ingevuld te zijn voordat het formulier verzonden kan worden. Het formulier dat naar het door u opgegeven e-mailadres gestuurd wordt, geldt als bevestiging van uw inschrijving)

Geslacht:*

	Man
	Vrouw

Voornaam:*

Tussenvoegsels

Achternaam:*

Adres:*

Postcode:*

Woonplaats:*

Telefoonnummer:*

E-mail adres:*

Factuuradres (indien afwijkend van bovenstaand adres)

Naam (school/instelling):

Adres:

Postcode:

Woonplaats:

Land:

Kies uw workshop

Maandag 4 juni

Workshopronde groep A*

reservekeuze Workshopronde groep A:*

Workshopronde groep B:*

reservekeuze Workshopronde groep B:*

Dinsdag 5 juni

Workshopronde groep B:*

reservekeuze Workshopronde groep B:*

Workshopronde groep A:*

reservekeuze Workshopronde groep A:*

deelname *

	1. Compleet (incl. programma, overnachting, buffet en catering) 265,00 Euro
	2. Compleet zonder buffet en overnachting: 215,00 Euro
	3. 1 dag: 4 juni 2012 (incl. programma, buffet en catering) 165,00 Euro
	4. 1 dag: 5 juni 2012 (incl. programma en catering): 140 Euro

Overnachting: er zijn 180 slaapplaatsen beschikbaar. De kamers worden gedeeld met anderen. U kunt hieronder aangeven met wie u de kamer wil delen. Wij proberen hier zo veel mogelijk rekening mee te houden maar kunnen geen garanties afgeven. Voor een 1-persoonskamer (beperkt aantal) kunt u uw aanvraag indienen naar autisme@fontys.nl

Korting: voor auti-pashouders, studenten Msen of Banaba Plantijn, leden van oudervenigingen en beroepsverenigingen geldt een korting van 10%.

naam 1

naam 2

naam 3

naam 4

extra overnachting*

	ja, ik maak graag gebruik van de extra overnachting op zondag 3 juni (a E.25,-)
	nee, niet van toepassing

* = verplicht in te vullen

Hierbij meldt u zich aan voor de In Service 2012 op 4 en 5 juni 2012 te Malle.

Hij/zij verplicht zich hierbij de kosten voor deze dag te betalen

U ontvangt na afloop van de conferentie een factuur.

Tot 28 mei 2012 kunt u, uitsluitend schriftelijk, annuleren.
Wij brengen een bedrag van € 25,- aan administratiekosten in rekening.
Bij annulering op of na deze datum, berekenen wij het volledige bedrag.
Bij verhindering kan een vervanger, mits van te voren aan de organisatie doorgegeven, van uw inschrijving gebruik maken.

Vergeet niet rechtsonder op onderstaande knop te drukken om uw inschrijving definitief te maken. U ontvangt een e-mail op het door u aangegeven adres, dat een bewijs is van uw inschrijving.